EL “PROCESO” DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LOS COMITÉS DE ÉTICA

Probablemente podamos convenir que uno de los problemas más frecuentes en la relación clínica con que nos encontramos es la excesiva burocratización del consentimiento informado, el cuál se reconoce como un PROCESO, pero ¿qué se quiere decir con esto?, ¿qué significa realmente? No cabe duda que la confusión de términos es la causa de los defectos inherentes al consentimiento informado. (excesivo formalismo, simple expediente de exoneración de responsabilidad,…). Es necesario por tanto para una mayor compresión real del término diferenciarlo del término PROCEDIMIENTO, que es lo que en definitiva se ha convertido el consentimiento informado. La diferencia puede resultar sutil, pero de necesaria comprensión, ya que hay que hacer entender que no nos encontramos ante unos meros requisitos de orden administrativo. De lo expuesto se desprende la diferencia que existe entre proceso y procedimiento: El proceso es teleológico, sustancial y formal, la atribución de una finalidad u objetivo a procesos concretos constituye lo esencial y más importante Tiene por objeto la protección del derecho subjetivo mediante la actuación del derecho objetivo, y en su regulación debe tenerse en cuenta tanto el interés privado de las partes como el interés público en el mantenimiento del orden jurídico. El procedimiento, en cambio, es meramente formal y consiste en la serie de actos que deben cumplirse dentro del proceso para llegar a su fin. Es el conjunto de formalidades a que deben someterse las partes en la tramitación del proceso. La comprensión real de esta diferencia se hace necesaria al objeto de evitar los defectos referidos. Lo cierto es que normalmente se pierde esta finalidad última, esta perspectiva, éste “mirar al horizonte”, fijando la mirada en cuestiones inmediatas, del dia a dia, lo que es perfectamente comprensible a la vista de la tarea – en muchos casos ingrata – a la que se ven sometidos.
No encontramos dificultad alguna en entender la situación a la que se deben enfrentar los equipos médicos. Muchos entienden que bastante problema tienen – desde un punto de vista estrictamente médico – como para además implicarse en cuestiones que a la postre no van a ser, desde su punto de vista, sino meras cuestiones de orden administrativo, que comúnmente se dejan en manos de los equipos de administración hospitalaria mediante la utilización de formularios-tipo normalizados para cada clase de intervención, que crea en el sujeto pasivo de la relación clínica animadversión y desconfianza, al percibirlo como una muestra – ya se ha dicho – de exoneración de responsabilidad de la organización hospitalaria.
El consentimiento informado, entendido de esta otra manera, va a pervertir la finalidad realmente perseguida – se pervierte consecuentemente el PROCESO – invirtiéndose los valores en él comprometidos.
Esa percepción sólo podrá evitarse mediante la implicación personal del propio médico, o del equipo, en la información a trasladar. El paciente verá en esta atención “personalizada” y “particularizada” al caso concreto, – a “su” caso concreto – una forma de humanizar el acto médico, tan necesario hoy más que nunca con la denominada “medicina industrial”., creándole confianza y serenidad.
La decisión que toma el paciente no debe verse, por tanto, como exclusiva del mismo en un marco de soledad en el que se han limitado a ponerle sobre la mesa las cartas a jugar y debe decidir según sus valores y, normalmente, escasos o nulos conocimientos médicos; debe verse como consecuencia de una interactuación en que ambas partes “jugando en el mismo lado del campo”, apoyándose mutuamente, y actuando con SINERGIA – esto es la integración de elementos que da como resultado algo más grande que la simple suma de éstos, es decir, cuando dos o más elementos se unen sinérgicamente crean un resultado que aprovecha y maximiza las cualidades de cada uno de los elementos, que requieren, por tanto, integración y ésta debe ser antecedida por la afinidad de las partes, pues la integración sólo es posible si existe afinidad,- toman una decisión que formalmente el paciente, como sujeto pasivo de la medida a tomar, formula en exclusiva.
En relación a los formularios de consentimiento informado será necesario – desde un punto de vista eminentemente práctico – que toda la información suministrada se haga constar por escrito, incluida por supuesto la de la propia renuncia. Para calibrar el grado de información que debe recibir el paciente, hay que atender a la finalidad perseguida con ella. Sin embargo dicha información, si bien tiene que ser completa, y en la medida de lo posible exhaustiva, no puede ni debe ser desproporcionada e incomprensible, que lleve al paciente al punto de saturación, colapsando y confundiendo la comprensión necesaria no sólo de la información suministrada sino también de la naturaleza del propio acto.
Es preciso que el enfermo conozca lo esencial y en los términos más comprensibles posibles, que le permitan hacerse una idea de su situación y de las distintas alternativas por las que puede optar (incluso la posibilidad de no intervención), y los riesgos asociados a cada una de ellas. Este supuesto conllevaría indudablemente que el paciente, a pesar de haber leído y/o oído la información médica, haya prestado su consentimiento sin hacerse cabal idea de su conveniencia para él, saturado por la información, y se sintiera ofuscado. En estos casos normalmente el paciente verá en el formulario, y la información en el contenida, máxime en intervenciones importantes, un simple documento que considera tiene – como sabemos erróneamente – la exclusiva finalidad de exonerar al médico de cualquier responsabilidad, por lo que es lógico concluir que no lo firmaría al menos con la finalidad legalmente pretendida, y si lo hiciese, nunca con el convencimiento de hacerlo voluntariamente, sino por la coerción de ser un requisito más que se le exige para llevar a cabo la intervención. En definitiva, un escalón más del procedimiento hospitalario, que deshumaniza el acto.
Para que una comisión de ética asistencial hospitalaria pase de ser una simple “declaración de buena voluntad” y se convierta en una auténtica herramienta de mejora ética, presidida por criterios de eficacia, entiendo debería tener las siguientes características:
- Estar compuesta por personas que representen a todos los estamentos de la organización hospitalaria y a todos los grupos de afectados, inclusive, ¿porqué no?, a los meros ciudadanos, entendido como representantes del usuario del servicio que le asiste.
- Ser multidisciplinar. Deberá disponer, en plantilla, de distintos expertos en los temas que se puedan plantear, y abierto a la incorporación de especialistas en distintas ramas para el caso concreto que se estudie.
- Afrontar los problemas éticos tratando de llegar a un consenso tras un diálogo en condiciones de igualdad, donde quede claro que nadie tendrá una autoridad mayor por el hecho de ser, por ejemplo, médico o jurista.
- Desarrollar procedimientos para fomentar el diálogo entre los miembros en condiciones de igualdad.
- Guiarse por intereses universalizables.
- Desarrollar procedimientos para fomentar la transformación de la voluntad de todos los miembros hacia intereses universalizables.
- Responsabilizarse por la conservación del prestigio del comité, y por su progreso ético en el tiempo.
- Desarrollar procedimientos para fomentar la responsabilidad de los miembros del comité.
- Elaborar protocolos para afrontar casos concretos.
- Aconsejar, pero no obligar, y si bien legalmente así se establece, que el peticionario sea consciente de que no tiene porqué seguir el criterio del mismo. La función del comité debe ser consultiva, pues la organización médico hospitalaria sólo puede ser ética si cada uno de sus miembros va desarrollando un carácter de acuerdo a valores éticos reconocidos libremente, y no por coacción, ya sea legal o de otro tipo.
- Deben ser estructuras que intentan profundizar la participación pluralista en la toma de decisiones sobre la vida y la salud.
Si las condiciones apuntadas se cumplen, las posibilidades de un desarrollo eficaz de los comités y de su impacto en el nivel moral de la organización hospitalaria son considerables. Entre las grandes ventajas o posibilidades que nos puede ofrecer los comités éticos están:
- Ser un centro independiente de reflexión ética crítica. Los comités de ética pueden ser esos lugares que, al margen de la vorágine diaria de la organización, desarrollen una reflexión crítica y pausada sobre las metas, las estrategias y los valores de la organización sin la presión y el control de la organización formal.
- Ser un interlocutor de las demandas de los diferentes grupos de afectados y hacerlas llegar a los responsables de la organización. En ocasiones, las demandas se dispersan o no llegan a quien deben llegar por falta de canales de comunicación apropiados. También los comités éticos puede ser el lugar en el que la organización explique detalladamente a los afectados sus aspiraciones y sus medios para conseguirlas.
- Desempeñar el papel de supervisor del desarrollo ético de la organización. Los comités éticos pueden velar por el cumplimiento del código ético o de cualquier otro mecanismo que la organización se haya dotado para su mejora ética. Ver si esos mecanismos funcionan y cómo mejorarlos puede ser una de las funciones fundamentales que suponen una enorme posibilidad para aumentar el nivel ético de la organización.
- Impulsor del desarrollo ético, pues como hemos visto deben atender a la formación en bioética tanto entre los propios miembros del comité como en el conjunto del hospital: la de preocuparse por la formación de las personas en aspectos de ética a la vez que desarrollar procesos y mecanismos para la mejora ética de la organización.
Resulta evidente el potencial de desarrollo de los comités éticos, pero también tiene graves riesgos, que pueden repercutir negativamente en la eficacia de los mismos, que provocarían una inversión de los valores en juego y pervertirían el Proceso. Así podríamos entrever los siguientes:
- El primero y más evidente que tienen los comités es el peligro de ser entendidos como instrumentos de la organización hospitalaria y ser manipulados por ella.
- El riesgo de independencia excesiva. Si peligroso es que la organización utilice el comité ético para legitimar sus estrategias, también es peligroso que la organización ignore al comité, y éste sea simplemente una imagen corporativa.
- Que se entienda el comité como una solución definitiva a los conflictos y dilemas éticos. Con ello se pierde la posibilidad de una solución descentralizada a los problemas éticos y se da una distensión la responsabilidad moral del equipo médico. Finalmente se acabaría en la tentación de pensar que el problema al que se enfrenta no es su problema, pues de los asuntos éticos ya se ocupa el comité, y siempre bastará con asumir sus criterios aunque no sean de obligado cumplimiento – incluso no compartiéndolos – sin responsabilizarse de sus propias decisiones.
- Que se dé un auténtico diálogo, lo más próximo posible a las condiciones ideales de simetría, exige fundamentalmente el desarrollo de dos factores: una toma de conciencia de los intereses universalizables más allá de los intereses estratégicos de la organización hospitalaria, y un esfuerzo continuo en la educación y desarrollo de los sujetos protagonistas. En definitiva reconocer el Proceso.
Si reconocemos el Proceso, sus fines y metas, debemos entender que en definitiva los comités de ética trabajan para hacer llegar a los servicios médico hospitalarios y a los ámbitos científicos la voz de los ciudadanos, y sus derechos, siendo por tanto, comités que defienden los derechos humanos.
Ellos tienen una enorme responsabilidad moral, los de ética de la investigación, sobre las consecuencias actuales y futuras de la participación de seres humanos en investigación biomédica y los de ética clínica sobre cada caso en el que intervengan haciendo una recomendación especial, sin convertirlos en meros evaluadores de los medios que emplea el desarrollo tecnocientífico para sus innovaciones, instrumentalizándolos como simples legitimadores de la tecnología científica en la sociedad.
Sus miembros deben capacitarse de manera consciente y responsable porque de sus recomendaciones puede depender la vida, la salud y el bienestar de muchos individuos, y deben proponerse recuperar el lenguaje, otorgando contenido a palabras como dignidad, calidad, sufrimiento, libertad y justicia, entre tantas otras que han sido vaciadas de significado.
En tiempos de tanta indiferencia y en los que rige un pensamiento estratégico instrumental, los Comités de ética pueden alumbrar una medicina tecnificada y deshumanizada en defensa de los derechos que le son inherentes al ser humano.
Desde esta perspectiva, la importancia de las relaciones entre la Bioética y el Derecho se hace patente. Por un lado, las normas jurídicas van actualizándose a las necesidades de cada momento, en especial en este ámbito tan cambiante, provisional y siempre sujeto a revisión, – como es por ejemplo el de la investigación científica – que precisa de una constante reflexión ética, y se evidencia la necesidad de formación en Bioética que queda plasmada como disciplina – disciplina interdisciplinaria, pluralista e inacabada – que reflexiona sobre las implicaciones éticas, jurídicas y sociales de las nuevas tecnologías y que también debe estar dispuesta a revisarse y actualizarse continuamente, reconociendo con ello que nos movemos en el terreno de la falta de la certeza absoluta, en la incertidumbre.